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一、出臺(tái)背景和意義

2020年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）指出，要加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍, 建立多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。同年，省醫(yī)保局等四部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求設(shè)計(jì)面向全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的商業(yè)補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)，明確各地要出臺(tái)實(shí)施方案，年底前全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付“一站式”結(jié)算。

我市已建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，為全市人民的基本醫(yī)療保障奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)的“保基本”屬性，部分醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，特別是部分群眾罹患重特大疾病時(shí)，需要自行承擔(dān)高額的基本醫(yī)保之外的醫(yī)療費(fèi)用，給本人和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。推出商業(yè)健康保險(xiǎn)，將有效解決因病致貧返貧問(wèn)題，

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一全市管理

建立全市統(tǒng)一的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括統(tǒng)一的參保對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、待遇水平、財(cái)務(wù)核算和經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理。

(二）選定承保機(jī)構(gòu)

按照“公平、公正、公開(kāi)、規(guī)范、透明”原則，通過(guò)招投標(biāo)確定2—5家服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為承保機(jī)構(gòu)，組成共保體統(tǒng)一承辦臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。承辦期暫按 3年確定。

(三）確定保險(xiǎn)產(chǎn)品

臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作專(zhuān)班會(huì)同選定的主承保機(jī)構(gòu)共同商定保險(xiǎn)產(chǎn)品方案，要按照“保大病、保重病”原則，合理設(shè)定待遇水平。方案原則承辦期限為3年。

（四）加強(qiáng)保障措施

1.提高參保比例。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，通過(guò) “浙里辦”和承保機(jī)構(gòu)的APP，全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成，一人一單（證）。

2.信息服務(wù)支持。在確保信息安全前提下，市智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)及時(shí)準(zhǔn)確為承保機(jī)構(gòu)提供產(chǎn)品設(shè)計(jì)、日常管理、數(shù)據(jù)精算所需的全市醫(yī)保參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)；指導(dǎo)幫助承保機(jī)構(gòu)開(kāi)展信息接口改造和對(duì)接、設(shè)計(jì)高效方便的參保繳費(fèi)和理賠系統(tǒng)，做好相關(guān)服務(wù)工作。

3.個(gè)人賬戶(hù)支付。可利用個(gè)人歷年賬戶(hù)余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，且可為其參加臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員（配偶、子女、父母）購(gòu)買(mǎi)臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

4.資助困難人員。對(duì)于納入特困、低保、低邊范圍的困難人員，由各地政府根據(jù)實(shí)際，整合政策性扶貧類(lèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，予以資助參保。

5.加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)。實(shí)施醫(yī)保結(jié)算“3+N”模式，2021年底前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助全面實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

三、特色亮點(diǎn)

（一）著力保大病

立足保大病、保重病，著力解決群眾醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（二）參保零門(mén)檻

在承保條件上不設(shè)戶(hù)籍、年齡、職業(yè)類(lèi)型等前置條件，凡臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保群眾均可投保。

（三）病史無(wú)限制

投保和理賠不設(shè)健康狀況、既往病史等限制條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤，無(wú)需體檢均，不論既往發(fā)病還是新發(fā)病均可報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（四）部門(mén)監(jiān)督

市醫(yī)保局、市財(cái)政局、銀保監(jiān)臺(tái)州分局等部門(mén)建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，對(duì)承辦保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品精算、運(yùn)營(yíng)、經(jīng)辦加強(qiáng)監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范與規(guī)范發(fā)展。

（五）政策支持

除打通醫(yī)保個(gè)賬支付渠道外，還鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，購(gòu)買(mǎi)經(jīng)費(fèi)按商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)定在計(jì)算個(gè)人應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。

解讀機(jī)關(guān)：臺(tái)州市醫(yī)療保障局

解讀人：李峰

聯(lián)系電話(huà)：0576-88513302