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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、銀保監(jiān)分局各監(jiān)管組、國家稅務(wù)總局臺(tái)州市各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局:

《臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。

臺(tái)州市醫(yī)療保障局             臺(tái)州市財(cái)政局               

中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理      國家稅務(wù)總局臺(tái)州市稅務(wù)局

委員會(huì)臺(tái)州監(jiān)管分局    

2021年3月10日    

臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（浙委發(fā)〔2020〕29號），健全完善多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳 中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)浙江監(jiān)管局 國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展 進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立全市統(tǒng)一的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定以下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神,以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心的理念，按照“政府引導(dǎo)、定位補(bǔ)充、投賠簡便、商業(yè)運(yùn)作”的要求，建立廣覆蓋、可銜接、可持續(xù)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，解決因病致貧因病返貧問題的重要組成部分,著力減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。

二、基本原則

（一）參保全覆蓋。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全部納入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)類型等前置條件。鼓勵(lì)和支持所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高人民群眾的健康保險(xiǎn)意識，推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

（二）待遇可銜接。堅(jiān)持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，發(fā)揮其對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接互補(bǔ)作用，不斷提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求的保障水平。對參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員執(zhí)行統(tǒng)一的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇和服務(wù)保障政策，實(shí)行無差別保障。

（三）運(yùn)作商業(yè)化。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦，承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。承保機(jī)構(gòu)要以市場機(jī)制、保本微利為導(dǎo)向，保費(fèi)收入應(yīng)主要用于參保人員的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。

三、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一全市管理。建立全市統(tǒng)一的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括統(tǒng)一的參保對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、待遇水平、財(cái)務(wù)核算和經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)行市級統(tǒng)籌管理。

（二）選定承保機(jī)構(gòu)。臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作專班綜合權(quán)衡商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力、服務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控、專業(yè)水平等因素，按照“公平、公正、公開、規(guī)范、透明”原則，通過招投標(biāo)確定2-5家服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營信譽(yù)好的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為承保機(jī)構(gòu)，組成共保體統(tǒng)一承辦臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。承辦期暫按3年確定,承辦期限滿后,重新組織評選。

（三）確定保險(xiǎn)產(chǎn)品。臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作專班會(huì)同選定的主承保機(jī)構(gòu)共同商定保險(xiǎn)產(chǎn)品方案，方案原則承辦期限為3年。確定的方案在經(jīng)營和運(yùn)行過程中參保范圍、待遇水平、經(jīng)辦服務(wù)等方面達(dá)不到規(guī)定要求的，或存在其它違反合作協(xié)議情形的，可在自然年度結(jié)束后解除合作協(xié)議，重新確定方案。

1.保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保障待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素,科學(xué)確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。主承保機(jī)構(gòu)精算后提出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和檔次設(shè)置方案，會(huì)同臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作專班共同確定。

2.保障范圍。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)行有效銜接、功能互補(bǔ)。主要對以下的費(fèi)用實(shí)行保障：

（1）自負(fù)和自理費(fèi)用。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用中符合醫(yī)保及醫(yī)療救助支付要求，按規(guī)定須由個(gè)人按比例承擔(dān)的自負(fù)費(fèi)用和醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的應(yīng)由個(gè)人先行自理的費(fèi)用。

（2）相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特殊病種發(fā)生的尚未納入醫(yī)保及醫(yī)療救助支付范圍，但治療必需、療效確切、價(jià)格適宜、適用范圍明確的部分藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保目錄內(nèi)超過限定支付范圍及超限額的部分藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用。

（3）部分藥店外購的高額自費(fèi)藥品費(fèi)用。參保人員因治療需要在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買的部分高額自費(fèi)藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，不列入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。

3.待遇水平。根據(jù)我市醫(yī)療保障待遇水平、參保人員保障需求，按照“保大病、保重病”原則，合理設(shè)定待遇水平。待遇水平可設(shè)定多檔可選的繳費(fèi)檔次。

4.成本率標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)產(chǎn)品的年度成本率低于90%（不含）的結(jié)余費(fèi)用，應(yīng)用于以后年度以豐補(bǔ)歉，承保機(jī)構(gòu)不能作為盈余分配,下一年度可降低保費(fèi)或提高保障待遇；成本率高于95%（不含）的，可適當(dāng)提高下一年度保費(fèi)。

（四）明確實(shí)施時(shí)間

臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參續(xù)保時(shí)間原則上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參續(xù)保時(shí)間一致，超出規(guī)定時(shí)間的，不予受理參保繳費(fèi)。保險(xiǎn)待遇從次年1月1日起享受。

2021年度臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保及待遇執(zhí)行時(shí)間另行規(guī)定。

（五）其他情形規(guī)定

因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)、中斷參保關(guān)系等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不享受臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)人員按規(guī)定補(bǔ)繳后、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系人員重新續(xù)保基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起同步享受臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

新生兒、戶籍新遷入、復(fù)退軍人、歸正人員等特殊人員參保繳費(fèi)與待遇享受規(guī)定，由承保機(jī)構(gòu)參照臺(tái)州市全民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，在商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品說明中詳細(xì)注明。

四、保障措施

各級醫(yī)保、財(cái)政、銀保監(jiān)、稅務(wù)等相關(guān)部門要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，在政策制定、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳推廣、保費(fèi)征收和監(jiān)督管理等方面予以積極支持，指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)做好各項(xiàng)服務(wù)保障工作，努力提高人民群眾參保積極性，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系更好發(fā)揮統(tǒng)籌共濟(jì)和梯次減負(fù)作用。承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，其經(jīng)營和運(yùn)行要接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等相關(guān)部門的監(jiān)督和管理。

（一）提高參保比例。各級醫(yī)保、財(cái)政、銀保監(jiān)、稅務(wù)等相關(guān)部門積極配合承保機(jī)構(gòu)，建設(shè)線上、線下參保服務(wù)渠道，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，通過“浙里辦”和承保機(jī)構(gòu)的APP等途徑，全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成，一人一單（證）。

（二）信息服務(wù)支持。按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)開放與安全管理暫行辦法實(shí)施方案》（浙政辦函〔2020〕52號）和省大數(shù)據(jù)局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)安全脫敏技術(shù)規(guī)范（試行）的通知》（浙數(shù)局發(fā)〔2020〕5號）等規(guī)定，在確保信息安全前提下，各級醫(yī)保部門為承保機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)品設(shè)計(jì)和校驗(yàn)精算提供必要的數(shù)據(jù)支持，指導(dǎo)幫助承保機(jī)構(gòu)開展信息接口改造和對接、設(shè)計(jì)高效方便的參保繳費(fèi)和理賠系統(tǒng)，做好相關(guān)服務(wù)工作。

（三）個(gè)人賬戶支付。臺(tái)州市職工醫(yī)保參保人員，可利用個(gè)人歷年賬戶余額購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，且可為其參加臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員（配偶、子女、父母）購買臺(tái)州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）鼓勵(lì)集體購買。鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，購買費(fèi)用應(yīng)計(jì)入個(gè)人工資薪金，按商業(yè)健康保險(xiǎn)扣除規(guī)定，在計(jì)算個(gè)人應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。

（五）資助困難人員。對于納入特困、低保、低邊范圍的困難人員，由各地政府根據(jù)實(shí)際，整合政策性扶貧類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，予以資助參保。對于本商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和其他政策性扶貧類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，符合條件的困難人員可擇一投保，政府不重復(fù)資助。

（六）加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦服務(wù)的合作，對承保機(jī)構(gòu)的運(yùn)營要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，同步落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范與規(guī)范發(fā)展。進(jìn)一步提升醫(yī)療保障綜合監(jiān)管水平，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為實(shí)行全面監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保制度穩(wěn)健發(fā)展。實(shí)施醫(yī)保結(jié)算“3+N”模式，確保2021年底前商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助全面實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，切實(shí)解決群眾“看病墊資、理賠跑腿”問題。

本實(shí)施方案自發(fā)文之日起施行。